Title: SWZ bez negocjacji
Author: Malgorzata.Basiak@um.mielec.pl
Last saved by: Małgorzata Basiak

SCK-ZP/1/2023

załącznik nr 1 do IDW, stanowiącej Rozdział I SWZ

FORMULARZ OFERTOWY

Samorządowe Centrum Kultury w Mielcu
Al. Niepodległości 7
39-300 Mielec

Nawiązując do ogłoszenia o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym z możliwością przeprowadzenia fakultatywnych negocjacji, zgodnie art. 275 pkt 2) ustawy z dnia 11 września 2019 roku Prawo zamówień publicznych – dalej zwaną ustawą Pzp - pn.

Świadczenie usługi ochrony fizycznej mienia

MY NIŻEJ PODPISANI:

……………………………………………………………………………………………………………

działając w imieniu i na rzecz:

Nazwa (firma): …………………………………………………………………………………………..
Dokładny adres Wykonawcy/ Wykonawców: ………………………………………………………..
Województwo: …………………………………………………………………………………………..
NIP: ………………………………………………………………………………………………………
REGON: …………………………………………………………………………………………………
Nr telefonu: ……………………………………………………………………………………………...
Adres e-mail: ……………………………………………………………………………………………
Adres skrzynki ePUAP: ………………………………………………………………………………..
Imię i Nazwisko osoby do kontaktu: ………………………………………………………………….

 (w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum)

1.	SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Warunków Zamówienia.

2.	OFERUJEMY wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę:

1)	netto za jedną roboczogodzinę: …… złotych (słownie złotych: ……………………………)
+ 23% VAT
2)	brutto  za jedną roboczogodzinę: …….złotych (słownie złotych …………………………...)

3)	Szacunkowe wynagrodzenie wykonawcy = cena brutto za jedną roboczogodzinę …….. zł x 7 028 h = ……………….. zł brutto

3.	OŚWIADCZAMY, że wybór naszej oferty:
•	nie będzie prowadzić u Zamawiającego do powstania obowiązku podatkowego zgodnie z ustawą o podatku od towarów i usług*
•	będzie prowadzić u Zamawiającego do powstania obowiązku podatkowego zgodnie z ustawą o podatku od towarów i usług. W związku z czym wskazujemy nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do obowiązku jego powstania oraz ich wartość bez kwoty podatku:*

--------------------------------                          ----------------------------------
--------------------------------                          ----------------------------------
                     Nazwa (rodzaj) towaru lub usługi                                       Wartość

4.	AKCEPTUJEMY warunki płatności określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Warunków Zamówienia.

5.	ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ wykonać przedmiot zamówienia w terminie określonym w Rozdziale VII IDW, stanowiącej Rozdział I SWZ. 

6.	OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Warunków Zamówienia oraz wyjaśnieniami i zmianami SWZ przekazanymi przez Zamawiającego i uznajemy się za związanych określonymi w nich postanowieniami i zasadami postępowania.

7.	JESTEŚMY związani ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Warunków, Zamówienia. 

8.	OŚWIADCZAMY, że zgodnie z definicjami zawartymi w art. 7 ust. 1 pkt 1-3 ustawy z dnia 6 marca 2018 roku Prawo Przedsiębiorców jestem/śmy mikroprzedsiębiorcą/ małym przedsiębiorcą/ średnim przedsiębiorcą/ dużym przedsiębiorcą.*

9.	ZAMÓWIENIE ZREALIZUJEMY sami*/przy udziale podwykonawców 
w następującym zakresie usług*

Zakres usług:
…………………………………………………………………………………………………...
Wartość/procentowy udział:
…………………………………………………………………………………………………...
Firma podwykonawcy:
…………………………………………………………………………………………………... 

10.	OŚWIADCZAMY, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art.57 ustawy Pzp powołujemy się na zasadach określonych w art. 118 ustawy Pzp na zasoby podmiotów wskazanych poniżej:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa podmiotu, na którego zasoby powołuje się wykonawca
i deklarujemy, że wskazane powyżej podmioty udostępniające nam zdolności w zakresie wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia zrealizują usługi, do których wymagane są te zdolności.

11.	OŚWIADCZAMY, że sposób reprezentacji Wykonawcy*/Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia* dla potrzeb zamówienia jest następujący:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wypełniają jedynie przedsiębiorcy składający wspólną ofertę – spółki cywilne lub konsorcja

12.	OŚWIADCZAMY, że informacje i dokumenty zawarte w załączniku o nazwie ………………. - stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być one udostępniane.

13.	OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z postanowieniami wzoru umowy, określonymi 
w Specyfikacji Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z ofertą, na warunkach określonych 
w Specyfikacji Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

14.	INFORMUJEMY, że oświadczenia/dokumenty wskazane poniżej:
1)	………………………………………………………………………………………………;
2)	……………………………………………………………………………………………….

znajdują się w posiadaniu Zamawiającego, ponieważ stanowią załącznik do protokołu postepowania pn. ………………………… lub dotyczą zamówienia realizowanego przez nas wcześniej na rzecz Zamawiającego.

15.	WRAZ Z OFERTĄ składamy następujące oświadczenia i dokumenty:
1)	………………………………………………………………………………………………;
2)	……………………………………………………………………………………………….

16.	OŚWIADCZAMY, że wypełniliśmy/łem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy/łem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1);

W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

* - niepotrzebne skreślić                                                  

załącznik nr 2 do IDW, stanowiącej Rozdział I SWZ 

Oświadczenie Wykonawcy/Podmiotu trzeciego składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 roku Prawo zamówień publicznych potwierdzające, że Wykonawca/Podmiot trzeci nie podlega wykluczeniu oraz, że spełnia warunki udziału 
w postępowaniu

Wykonawca:
……………………………………………………………………………………………………………
(wpisać pełną nazwę/firmę, adres)

reprezentowany przez:
……………………………………………………………………………………………………………
 (wpisać imię, nazwisko)

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego w trybie podstawowym, na podstawie art. 275 pkt 2) ustawy z dnia 11 września 2019 roku Prawo zamówień publicznych – dalej zwaną ustawą Pzp – pn. Świadczenie usługi ochrony fizycznej mienia oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

Jeżeli wykonawca na potrzeby wykazania spełniania warunków udziału w postepowaniu polega na zasobach podmiotu trzeciego do oferty należy dołączyć oświadczenie tego podmiotu w zakresie odpowiednio „Oświadczeń dotyczących wykonawcy” (punkty 1-5) oraz „Oświadczenia dotyczącego podanych informacji” (potwierdzenie aktualności i zgodności z prawdą składanych oświadczeń).

1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4), 5) oraz 7) ustawy Pzp.
3.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego.
4.	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie:

Jeżeli oświadczenie zawarte w pkt 4 nie dotyczy wykonawcy/podmiotu trzeciego w całości lub części należy treść oświadczenia odpowiednio przekreślić.

1) art. …….. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych  w art. 108 ust 1 pkt 1), 2), 5) lub art. 109 ust. 1 pkt 4), 5) oraz 7) ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z w/w okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem 	następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2) art. 7 ust. 1 ustawy o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego.
5.	Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Rozdziale VIII SWZ. 

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: 

Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:
…………………………………………………………………….……………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA

Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: 
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),

nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.

INFORMACJA WYKONAWCY W ODNIESIENIU DO OGÓLNODOSTĘPNYCH DOKUMENTÓW

INFORMUJEMY, że oświadczenia/dokumenty wskazane poniżej:
1)	………………………………………………………………………………………………;
2)	……………………………………………………………………………………………….

Zamawiający może uzyskać w formie elektronicznej z ogólnodostępnych baz danych pod adresem  internetowym:
………………………………………………………………………………….……………………

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

Uwaga: Oświadczenia, które nie mają zastosowania do danego Wykonawcy należy przekreślić.

załącznik nr 3 do IDW, stanowiącej Rozdział I SWZ

Zobowiązanie podmiotu trzeciego
do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia

W imieniu: 
………………………………………………………………………………………………...………….
(wpisać nazwę Podmiotu, na zasobach którego polega Wykonawca)

Zobowiązuję się do oddania swoich zasobów
……………………………………………………………………………………………………………
(określenie zasobu – zdolność techniczna, zdolność zawodowa)

do dyspozycji Wykonawcy:
……………………………………………………………………………………………………………
(wpisać nazwę Wykonawcy)

przy wykonywaniu zamówienia pn. Świadczenie usługi ochrony fizycznej mienia

Oświadczam, iż:

a)	udostępniam Wykonawcy w/w zasoby, w następującym zakresie:
……………………………………………………………………………………………………………
b)	sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów będzie następujący:
……………………………………………………………………………………………………………
c)	zakres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący:
……………………………………………………………………………………………………………
d)	okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący:
……………………………………………………………………………………………………………
e)	udostępniając wykonawcy zdolności w postaci wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia będę realizował usługi, których dotyczą  udostępnione zdolności: TAK*/NIE *

Jeśli tak proszę wskazać w jakim zakresie: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

UWAGA:
Zamiast niniejszego Formularza można przedstawić inne dokumenty, w szczególności:
1.	pisemne zobowiązanie podmiotu, o którym mowa w art. 118 ustawy z dnia 11 września 2019 roku Prawo zamówień publicznych – dalej zwaną ustawą Pzp
2.	dokumenty dotyczące:
a)	zakresu dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu;
b)	sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia publicznego;
c)	zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia;
d)	czy podmiot, na zdolnościach którego wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje usługi, których wskazane zdolności dotyczą.
____________________________
* - niepotrzebne skreślić

załącznik nr 4 do IDW, stanowiącej Rozdział I SWZ

Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej 
     grupy kapitałowej

JA (MY) NIŻEJ PODPISANY(NI)
…………………………………………………………………………………………………………....

działając w imieniu i na rzecz
……………………………………………………………………………………………………………
    (pełna nazwa Wykonawcy)
……………………………………………………………………………………………………………
 (adres siedziby Wykonawcy)

w odpowiedzi na wezwanie Zamawiającego w odniesieniu do postepowania o udzielenie zamówienia, prowadzonego w trybie podstawowym, na podstawie art. 275 pkt 2) ustawy z dnia 11 września 2019 roku Prawo zamówień publicznych – dalej zwaną ustawą Pzp - pn. Świadczenie usługi ochrony fizycznej mienia

1.	Informuję(my), że Wykonawca, którego reprezentuję(my) nie należy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp. 

2.	Informuję (my), że Wykonawca, którego reprezentuję (my) należy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp. Jednocześnie załączam dokumenty/informacje (wymienić poniżej i załączyć do oferty):
•	……………………………………………………………………..;
•	……………………………………………………………………...;
potwierdzające, że powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji  w przedmiotowym postępowaniu.

1)	Uwaga! Należy wypełnić pkt 1) albo pkt 2).
2)	Niniejszy formularz składa tylko Wykonawca wezwany przez Zamawiającego.
3)	W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia składa go każdy z członków konsorcjum lub wspólników spółki cywilnej

Załącznik nr 5 do IDW, stanowiącej Rozdział I SWZ 

Wykaz usług

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym, na podstawie art. 275 pkt 2) ustawy z dnia 11 września 2019 roku Prawo zamówień publicznych, pn. Świadczenie usługi ochrony fizycznej mienia przedkładamy wykaz usług wykonanych w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, 
a jeżeli 	okres 	działalności 	jest 	krótszy – w tym okresie, w zakresie niezbędnym do oceny spełniania opisanego przez Zamawiającego warunku dotyczącego zdolności technicznej lub zawodowej:

Poz.

Nazwa Wykonawcy (podmiotu), wykazującego spełnianie warunku

Nazwa i adres Zamawiającego/ Zlecającego

Wartość usług
wykonanych przez Wykonawcę (podmiot)
[PLN brutto]

Charakterystyka zamówienia / Informacje potwierdzające spełnianie warunku opisanego 
w Rozdziale VIII SWZ

Czas realizacji

| | | | | początek dzień/ miesiąc/ rok | koniec dzień/ miesiąc/ rok
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7
1. | | | | | |
2. | | | | | |

1)	załączamy dowody określające, że w/w usługi zostały wykonane należycie, tj.:
•	……………………………………………………………………………………………….;
•	……………………………………………………………………………………………….;
•	……………………………………………………………………………………………….

UWAGA:
W sytuacji, gdy Wykonawca wykazując spełnianie warunku, polega na zdolnościach technicznych innych podmiotów, na zasadach określonych w art. 118 ustawy Pzp, zobowiązany jest udowodnić, iż będzie dysponował zdolnościami technicznymi, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na potrzeby wykonania zamówienia.

Niniejszy „Wykaz” składa tylko Wykonawca wezwany przez Zamawiającego.

załącznik nr 6 do IDW, stanowiącej Rozdział I SWZ
 
Oświadczenie Wykonawcy składane na podstawie art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 11 września 2019 roku Prawo zamówień publicznych potwierdzające, które ~~roboty budowlane, dostawy lub~~ usługi wykonują poszczególni Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia

WYKONAWCY WSPÓLNIE UBIEGAJĄCY SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA
…………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwy albo imiona i nazwiska, siedziby albo miejsca zamieszkania, jeżeli są miejscami wykonywania działalności wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia)

reprezentowani przez:
……………………………………………………..…………………………………………………

Uprawniony do reprezentowania Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia na ~~roboty budowlane/dostawy/~~usługi w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. Świadczenie usługi ochrony fizycznej mienia oświadczam, że następujące usługi wykonają poszczególni Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia:
Nazwa albo imię i nazwisko, siedziba albo miejsca zamieszkania, jeżeli są miejscem wykonywania działalności wykonawcy wspólnie ubiegającego się o udzielenie zamówienia | Zakres usług, które wykona Wykonawca wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia